制度的不配套和公眾觀念的阻礙，讓上海家庭醫(yī)生制度前路艱難。
近日上海市制訂下發(fā)《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)，明確從今年起全面推廣家庭醫(yī)生制度，到2020年之前要基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)。
然而據(jù)記者了解，自2011年4月啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)至今，上海市仍未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的及時(shí)跟進(jìn)，家庭醫(yī)生的積極性受到影響。此外，醫(yī)?？ㄗ杂删驮\和向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診困難，都讓這項(xiàng)制度流于形式。
支付方式改革滯后
建立家庭醫(yī)生制度是上海醫(yī)改的五大基礎(chǔ)性工程之一，2011年4月在長寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)試點(diǎn)。迄今上海共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了這項(xiàng)制度構(gòu)建，覆蓋2277名家庭醫(yī)生和374萬簽約居民。
家庭醫(yī)生制度的關(guān)鍵在于，以按人頭支付的醫(yī)保基金為杠桿，激勵(lì)家庭醫(yī)生通過日常健康管理和合理診療、合理用藥來節(jié)約醫(yī)?；穑罱K目的是提高醫(yī)療資源的使用效率，提高國民健康水平。
復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余測算，如果醫(yī)保節(jié)余可用于分配，家庭醫(yī)生的年薪可望達(dá)到30萬-40萬元。
但是上海試點(diǎn)兩年以來，相關(guān)的醫(yī)保支付方式改革卻一直沒有跟上。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行了“收支兩條線”管理，醫(yī)?；鸬陌慈祟^支付無法做實(shí)，更不可能交由家庭醫(yī)生支配，基金節(jié)余也不能用于家庭醫(yī)生的薪酬分配。
“市政府有規(guī)定，基金結(jié)余只能進(jìn)入該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下一年的醫(yī)?？偙P子滾動(dòng)使用，不能用來分配”，參與上海家庭醫(yī)生制度設(shè)計(jì)并一直跟蹤實(shí)施情況的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授鮑勇告訴記者，最初的設(shè)想是家庭醫(yī)生的年收入不少于12萬元，但這一條始終未能形諸文件。
上海市衛(wèi)生局副局長黃峰平對(duì)本報(bào)表示，醫(yī)保支付是上海家庭醫(yī)師制度構(gòu)建第二個(gè)階段的主要工作。目前，有關(guān)方面正在考慮以財(cái)政投入給予家庭醫(yī)生補(bǔ)償。
記者獲悉，一些財(cái)力豐厚的區(qū)縣已通過這種方式，使家庭醫(yī)生的平均年薪達(dá)到12萬元左右。但基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的區(qū)縣則抱怨，這是無法復(fù)制的“富人改革”。并且，這一做法顯然已扭曲了家庭醫(yī)生制度的原意。
事實(shí)上，醫(yī)保支付方式改革與家庭醫(yī)生制度的結(jié)合，上海浦東新區(qū)已有成功嘗試。浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院評(píng)估中心主任江一民告訴記者，一年，浦東衛(wèi)生局嘗試把新農(nóng)合基金按轄區(qū)人頭數(shù)分配，記入村醫(yī)個(gè)人名下，年終再通過績效考核，從新農(nóng)合的結(jié)余中提取一定比例補(bǔ)償給村醫(yī)。
“2011年我們新農(nóng)合超支100多萬，2012年有了數(shù)萬元結(jié)余”，浦東南匯新場鎮(zhèn)衛(wèi)生院陶副院長說，參與試點(diǎn)的衛(wèi)生院幾乎家家如此。
另據(jù)黃峰平介紹，長寧區(qū)也開始試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與家庭醫(yī)生制度的配合。就整個(gè)上海市而言，相應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革需要人社等部門的配合，目前尚無時(shí)間表。
守門人難當(dāng)
上海要推廣家庭醫(yī)生制度還面臨著雙重尷尬：它對(duì)醫(yī)生、對(duì)患者都缺乏吸引力。
長期以來，醫(yī)療資源的倒金字塔式配置，使優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不愿去社區(qū)，而患者也普遍不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。
轉(zhuǎn)診服務(wù)的缺失進(jìn)一步降低了家庭醫(yī)生的吸引力。上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科主任孫艷俠承認(rèn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的能量，無法承諾為需要的病人轉(zhuǎn)診，而這本是家庭醫(yī)生的份內(nèi)之職。
而上海自2001年放開定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區(qū)非常困難，家庭醫(yī)生的“健康守門人”角色難以落實(shí)。
江一民介紹，10年前上海時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)曾作過調(diào)研，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率是35%，而目前這一比例也只有40%。
上海市衛(wèi)生局局長徐建光坦陳，有序轉(zhuǎn)診是國際通行規(guī)則，但我們當(dāng)下的就醫(yī)秩序比較凌亂，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量的75%-80%都是常見病、多發(fā)病，完全可以也應(yīng)該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到治療。
為了增強(qiáng)家庭醫(yī)生制度的吸引力，上海正在推出一系列政策傾斜。
《指導(dǎo)意見》稱，年起，上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療平臺(tái)資源要優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，由家庭醫(yī)生預(yù)約的患者能夠享有優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診的便捷。
徐建光表示，根據(jù)實(shí)際情況將不低于10%的專家號(hào)源預(yù)留給家庭醫(yī)生，“目前我們正在和申康醫(yī)院發(fā)展中心協(xié)同制訂具體操作辦法”，同時(shí)要求各二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)與其對(duì)接。
另據(jù)透露，上海還計(jì)劃給予家庭醫(yī)生一定的優(yōu)惠政策，比如在688種國家和上海市的目錄基本藥物之外，家庭醫(yī)生還有30個(gè)目錄外藥品的選擇配備權(quán)；此外在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎(chǔ)上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具二到四周的藥量。
在最為關(guān)鍵的家庭醫(yī)生診療水平提升方面，《指導(dǎo)意見》明確，要多種途徑充實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，一方面加大對(duì)全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)力度，另一方面，研究鼓勵(lì)吸引在崗及退休臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任家庭醫(yī)生的路徑和辦法，力求“盤活存量”。
徐建光稱，上海將會(huì)出臺(tái)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的傾斜政策，在待遇、晉升、發(fā)展等方面要研究制訂具體的辦法。
