公立醫(yī)院改革在醫(yī)改進(jìn)行的近5年時(shí)間內(nèi)，成效并不是很明顯。雖然試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)醫(yī)院也采取了一些措施，但是還沒有涉及到公立醫(yī)院改革的核心問題。
而三明市的公立醫(yī)院改革，在經(jīng)過三年之后，效果卻斐然，通過真正的三醫(yī)聯(lián)動，快刀切斷醫(yī)院、醫(yī)生的趨利動力，同時(shí)調(diào)動醫(yī)生的積極性，降低了老百姓的醫(yī)療費(fèi)用。三年的成效，目前正悄然激蕩著公立醫(yī)院下一步的改革模式。
“三明市公立醫(yī)院改革綜合性強(qiáng)，體制機(jī)制有創(chuàng)新，關(guān)鍵環(huán)節(jié)有突破，打出了組合拳，產(chǎn)生了疊加效應(yīng)。三明市公立醫(yī)院改革具有借鑒和推廣意義。”國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長在6月13日舉行的“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會”上表示。
三明醫(yī)改
醫(yī)改前，三明的醫(yī)療并不樂觀。三明市財(cái)政局副局長張煊華在昨日接受《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》采訪時(shí)表示，由于政府對公立醫(yī)院的承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任不明確、不到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院背離了公益性、追逐經(jīng)濟(jì)利益最大化，長期靠賣藥、賣耗材和大檢查、大化驗(yàn)來創(chuàng)收，百姓看病負(fù)擔(dān)年年加重，反應(yīng)強(qiáng)烈。
2008年，三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出8.56億元，2009年9.88億元、增長15.42%，到2011年為16.90億元、增長48%，且醫(yī)保基金收不抵支。
“職工醫(yī)保基金2010年虧損14396.52萬元，2011年本應(yīng)虧損20835萬元，因財(cái)政無力兜底，基金累計(jì)欠付醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬元。且醫(yī)患關(guān)系緊張，傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。”張煊華對本報(bào)記者說。
正是因?yàn)檫@種種的現(xiàn)實(shí)，三明市2012年2月正式啟動了公立醫(yī)院改革。以2013年2月全市22家(含4家地市級醫(yī)院和18家縣級公立醫(yī)院)公立醫(yī)院全面取消藥品(含器械、耗材)加成為新臺階，各項(xiàng)醫(yī)改向縱深推進(jìn)。
為此，三明可謂下了苦功，建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，打出組合拳，突出頂層設(shè)計(jì)，對全市縣級以上公立醫(yī)院(22家)在分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考評機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面進(jìn)行了綜合改革。
“改革必然涉及利益調(diào)整，這句話隨處可見。那么，其隱含的邏輯就是，政策、策略和措施真正涉及到利益調(diào)整，才能算是改革。從三明醫(yī)改切入點(diǎn)及其效果分析，它確實(shí)是醫(yī)藥衛(wèi)生流通領(lǐng)域和服務(wù)環(huán)節(jié)(包括服務(wù)提供方和服務(wù)需求方)的利益調(diào)整，而且利益調(diào)整的力度在當(dāng)今中國無出其右者。”衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心應(yīng)亞珍在接受本報(bào)采訪時(shí)表示。
對藥品動“真刀”
三明市公立醫(yī)院改革，之所以能夠讓人難以望其項(xiàng)背，僅僅是因?yàn)樗鼊恿苏娴?，而不再是思考到底如何讓公立醫(yī)院回歸公益。
如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、如何進(jìn)行藥品差價(jià)的財(cái)政補(bǔ)貼等問題，三明用行之有效的措施，環(huán)環(huán)相扣地完成了公立醫(yī)院的綜合改革。
對于改革，最為關(guān)注的便是“利益”二字，如何讓各種正當(dāng)?shù)臋?quán)益得到維護(hù)，這樣的改革才能進(jìn)行到底。
“三明醫(yī)改的結(jié)果是，人民群眾成為改革紅利的最大受益者，革掉了藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的不正當(dāng)利益。這就是改革價(jià)值所在。實(shí)現(xiàn)這一價(jià)值的主要措施和途徑在于對藥品流通領(lǐng)域動了‘真刀子’。”應(yīng)亞珍表示。
在曾經(jīng)的歷史條件下，藥品加成也發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，在政府財(cái)政投入占醫(yī)院運(yùn)營10%的情況下，它養(yǎng)活了醫(yī)院并使其發(fā)展，但也正是這個(gè)政策，使得醫(yī)院實(shí)際上成為藥品流通的一環(huán)。
? 資料顯示，80%的藥品是通過醫(yī)院銷售的，醫(yī)院是最大的藥品“銷售企業(yè)”，不取消醫(yī)院的藥品加成，藥價(jià)虛高、藥品回扣、群眾看病貴的問題難以解決。
為此，從2013年2月1日起，三明市全面取消藥品(中藥飲片、耗材)加成，實(shí)行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售。
例如，燈盞花素注射液10個(gè)月就花掉1100萬元的藥費(fèi)開支(原來是44.83元/支，現(xiàn)在才3.2元/支；奧美拉唑鈉原來256元/盒，現(xiàn)在僅7.8元/盒；頭孢噻肟鈉原來33.74元/支，現(xiàn)在僅1.07元/支).
醫(yī)院由此而減少的差價(jià)收入，通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理消化等措施進(jìn)行彌補(bǔ)。同時(shí)，政府建立專項(xiàng)基金用于彌補(bǔ)實(shí)施藥品零差率銷售價(jià)格無法平移的部分。
“診療費(fèi)平移一部分費(fèi)用后，財(cái)政補(bǔ)貼占10%。診療費(fèi)提高四個(gè)檔次。另外調(diào)低了檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用，使其價(jià)格接近成本價(jià)，同時(shí)規(guī)定醫(yī)生的收入不與藥品、檢查檢驗(yàn)、診療費(fèi)的收入掛鉤，就是從這些收入中醫(yī)生沒有任何提成，也就切斷了醫(yī)生的趨利動機(jī)。”張煊華表示。
取消藥品加成后的試點(diǎn)，雖然控制了大處方，但是大檢查卻誕生了。為了遏制這樣的現(xiàn)象出現(xiàn)，三明要求二級以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫(yī)院控制在75%以上；三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在5.8%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。同時(shí)，根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置了檢查、化驗(yàn)收入占比不同指標(biāo)進(jìn)行考核。
“這一做法，為大幅度調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了‘空間’，實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格和用量的雙雙‘擠壓’。結(jié)果是，在服務(wù)量增加的情況下，全市總藥品費(fèi)和次均藥品費(fèi)‘雙降’。”應(yīng)亞珍告訴記者。
以人為本
2013年，全市22家醫(yī)院工資福利支出為7.3億元，較2012年增加2.1億元，人年均工資福利支出增加了2.0萬元，增長32.8%。
各家醫(yī)院建立了符合本院特點(diǎn)的醫(yī)生(技師)年薪制，“年薪制”的人員收入增長了48%。
這樣的一組數(shù)據(jù)，或許讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員興奮。即使在切斷與藥品利益、檢查費(fèi)用、診療費(fèi)用的關(guān)系之后，還能獲取能夠受尊重的價(jià)值，這無疑是醫(yī)改中最關(guān)鍵的因素，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。
三明市成為了公立醫(yī)院改革關(guān)于醫(yī)務(wù)人員待遇第一個(gè)吃螃蟹者，是參考了國際通常醫(yī)生收入高于一般平均收入3~5倍的慣例。
2013年醫(yī)院工資總額達(dá)70916.64萬元，比2012年的49838.55萬元增加21078.09萬元，同比增長42.29%；全市醫(yī)務(wù)人員平均工資為76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增長40.00%。
三明市的這項(xiàng)舉措，在應(yīng)亞珍看來，實(shí)際上是對醫(yī)務(wù)人員的有效保護(hù)。此舉對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)地位和醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)意義深遠(yuǎn)。同時(shí)創(chuàng)新了收入分配制度，結(jié)合了“醫(yī)務(wù)性收入”(剔除其中的檢查化驗(yàn)收入)和績效考核結(jié)果，具有很高的政策借鑒價(jià)值和推廣意義。
無論醫(yī)改怎么改，其最終的目的是解決患者的問題。從細(xì)節(jié)上著手，才能讓改革的紅利釋放到老百姓身上。
三明的住院醫(yī)療部分，也搭上了近兩年來的“先看病、后付費(fèi)”的順風(fēng)車，推出了“500元入院”制度、住院患者中藥免費(fèi)等措施。取消住院押金，由醫(yī)保兜底，在每年年初結(jié)給醫(yī)院。
應(yīng)亞珍表示：“醫(yī)藥費(fèi)用增長放緩，資源浪費(fèi)得到遏制。藥品的‘量、價(jià)’齊下、檢查化驗(yàn)的嚴(yán)格控制，使醫(yī)藥費(fèi)用增長勢頭得到有效遏制。老百姓不再吃不必要吃的藥，不用接受不必要做的檢查。”
三明市公立醫(yī)院的數(shù)字顯示，2013年，全市22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入20.1億元，僅增長6.6%，遠(yuǎn)低于全國公立醫(yī)院平均增長16.1%的水平。相比于當(dāng)?shù)?006~2011年間，年均19.4%的增長速度明顯放緩。
即使在這樣的情況下，三明市的醫(yī)保基金也沒有超支，對于張煊華來說，通過改革，遏制了醫(yī)保超支，使得醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?。
