? ? ?從《征求意見稿》的內(nèi)容來看，藥品價格改革的核心是，取消藥品政府定價，通過醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購，讓藥品實際價格由市場競爭形成。

? ? ?從2015年1月1日起，取消政府原來制定的最高零售限價或出廠價格。其中，醫(yī)保基金支付藥品，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也就是形成醫(yī)保支付價；專利藥品(包括醫(yī)保目錄外專利藥品)、獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥等市場競爭不充分的藥品，建立多方參與價格談判形成機(jī)制。

? ? ?證券時報記者采訪中了解到，由于方案主要從降低藥價的角度來制定，缺乏配套的制度和措施，因而在實操層面上會面臨不少問題，一些行業(yè)協(xié)會和專家對這一改革方案并不十分看好。

? ? ?發(fā)改委單方面行動

? ? ?能否得到呼應(yīng)？

? ? ?就取消政府定價后的監(jiān)管措施，《征求意見稿》稱，將從四個方面加強(qiáng)監(jiān)管：一是完善藥品采購機(jī)制；二是強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用，醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，做好醫(yī)保、招標(biāo)政策銜接配合，同步推進(jìn)醫(yī)保支付價格改革，實行總額控制基礎(chǔ)上的按病種、按人頭付費(fèi)的復(fù)合型付費(fèi)方式；三是強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管；四是強(qiáng)化價格行為監(jiān)管。這四項監(jiān)管措施中，屬于發(fā)改委職能的只有一項，至今，社保部未明確接手醫(yī)保支付價的制定職能。

? ? ?在業(yè)界的討論中，有醫(yī)藥界人士說，藥品價格改革方案是應(yīng)該和招標(biāo)制度、醫(yī)保支付價格方案一起配套進(jìn)行的，還要有公立醫(yī)院改革來配合，目前的方案看到了發(fā)改委的放權(quán)，但僅對其他部門提出了方向，還缺少其他部門的呼應(yīng)，是一個殘缺的方案。

? ? ?一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，殘缺的方案就交給市場去運(yùn)行是欠妥的。合理的決策流程應(yīng)是以患者治療結(jié)果最佳為出發(fā)點(diǎn)，而非單個部門匆匆拍板。另外的醫(yī)藥界人士擔(dān)心發(fā)改委單方面的改革行動能否得到其他部委的呼應(yīng)。

? ? ?目前，多地主管部門正在進(jìn)行的醫(yī)保改革中允許醫(yī)院通過二次議價、藥房托管等獲益，實際上背離了醫(yī)藥分離的原則。從這個方面來看，業(yè)界的擔(dān)心是有道理的。

? ? ?有了醫(yī)保支付價

? ? ?為何還要招標(biāo)？

? ? ?華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊說，過去十?dāng)?shù)年間形成的藥價機(jī)制主要是兩種，一是政府定價，二是藥品招標(biāo)采購，兩種方式的部分功能有所重疊。其中，招標(biāo)采購方式具有最終決定意義，因為中國藥品市場85%在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)在，發(fā)改委調(diào)整藥品價格機(jī)制，政府定價方式退出，但最主要的藥品價格機(jī)制招標(biāo)仍然以多種形式存續(xù)。

? ? ?相關(guān)行業(yè)協(xié)會人士認(rèn)為，藥價形成階段的招標(biāo)采購不改，就仍處于行政主導(dǎo)的機(jī)制下。那樣，發(fā)改委退出政府定價，醫(yī)保接收支付價，衛(wèi)計委繼續(xù)招標(biāo)，藥費(fèi)支出可能只會升不會降。因為，招標(biāo)可能不斷把經(jīng)典、實用的低價藥趕出市場，合法合規(guī)地給穿著“特殊外衣”的髙價藥騰挪空間。

? ? ?陳昊認(rèn)為，藥品市場存在醫(yī)保、非醫(yī)保的二元結(jié)構(gòu)，在城市等級醫(yī)院內(nèi)，非醫(yī)保藥品占據(jù)市場主導(dǎo)份額。醫(yī)保支付價只能制約、影響醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的使用和支付補(bǔ)償。因此，即使全面放開藥品價格管制，其影響是有限的。原本政府定價也只涉及到13000個藥品中的大約2700個。

? ? ?一些業(yè)界人士認(rèn)為，既然有了醫(yī)保支付價就不應(yīng)該再進(jìn)行招標(biāo)。也有人建議，藥價改革可不可以這樣來：一、取消政府集中招標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立全國性或區(qū)域性采購集團(tuán)與藥品企業(yè)直接談判，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少自由參加兩個采購集團(tuán)；二、政府只負(fù)責(zé)最高零售限價，這個價格由藥企、醫(yī)院、醫(yī)保、分銷商共同組成藥事委員會通過談判確定；三、制藥企業(yè)給予采購集團(tuán)和醫(yī)院的返點(diǎn)透明化、合法化，從而治理醫(yī)院、醫(yī)生等的商業(yè)賄賂行為；四、制藥企業(yè)向分銷商、零售藥店甚至個人銷售藥品的行為，均為市場行為，政府不得干預(yù)。

? ? ?藥品價格應(yīng)有多個層次

? ? ?福建三明正在試點(diǎn)基準(zhǔn)價，這可看作一種醫(yī)保支付價，其價格標(biāo)準(zhǔn)是以“國產(chǎn)仿制藥最低價為標(biāo)準(zhǔn)”。因為國家衛(wèi)計委對三明做法較為推崇，醫(yī)藥界擔(dān)心未來醫(yī)保支付價過度追求低價。即使專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥等市場競爭不充分的藥品，在與政府談判中也可能得到一個低價的結(jié)果。

? ? ?英國對于原研藥、創(chuàng)新藥，給予高出同類藥一倍價格的鼓勵政策，目的是激勵藥企不斷研制新藥。同時，患者也有結(jié)構(gòu)層次的問題，醫(yī)療過程中應(yīng)準(zhǔn)許不同層次的人使用不同的藥。在昨天的醫(yī)藥界討論中有人建議，一些中高端的藥品醫(yī)保不能報銷的或報銷比例低的，引入商業(yè)保險去解決。利用現(xiàn)有三保，解決低端，實現(xiàn)低水平、廣覆蓋的中國夢。

? ? ?醫(yī)保政策調(diào)整，不只涉及藥企、醫(yī)院，更涉及全民。對于這個重大政策調(diào)整，主管部門不能單純地從降低藥價這個角度去制定方案。